По материалам национального конгресса с международным участием “Достижения и перспективы в офтальмологии”

“Оптические методы контроля прогрессирующей миопии у детей: обыкновенное чудо” д.м.н., профессор, Е.П.Тарутта.

Безусловно, миопия — это мультифакториальное заболевание, в происхождении которого, помимо наследственности, участвуют и факторы внешней среды, и среди них особенно важны для нас оптические погрешности изображения, которые, обусловлены развивающимся хрусталиком.

Какие это нарушения? Избыточный тонус аккомодации, привычно избыточное напряжение, псевдомиопия или, напротив, слабость аккомодации, которая вызывает отставание аккомодационного ответа и гиперметропический дефокус. То есть всё, что изменяет волновой фронт, и изменяет как центральный, так и периферический дефокус на сетчатке.

Например, чтение в условиях ослабленной аккомодации.

Гиперметропический дефокус, запускает цепочку сигнальных веществ, которые в итоге приводят к ремоделированию склерального матрикса, изменению уровня биосинтеза протеогликанов и коллагена, ускорению роста глаза и развитию осевой близорукости.

Первой структурой на этом пути является хориодея, которая очень быстро реагирует на наведенный дефокус. Если наводится миопический дефокус, то увеличивается толщина хориоидея, если гиперметропический – уменьшается. И всё это, безусловно, связано с гемодинамикой, с кровенаполнением хориодеи. Более того, оказалось, что вот этот ранний ответ хориоидеи на наведённый дефокус может служить даже фактором дальнейшего прогноза эффективности этого лечения, причём и медикаментозного лечения, и оптической терапии, прежде всего.

Периферическая рефракция играет и самостоятельную роль в постнатальном рефрактогенезе. Измерить ее можно только с помощью аппаратов открытого поля, потому что это внеосевая рефракция, либо с отклонением взора, либо с поворотом головы, с прямым направлением взора.

В НИМЦ им. Гельмгольца в нашем отделе разработана эта методика, рассчитаны метки для фиксации взора для того, чтобы было дозированное отклонение.

Споры, когда-то очень активные, должна быть коррекция миопии полной или неполной, они не актуальны на сегодняшний день, потому что доказано, что как полная, так и неполная, не допустима с монофокальными очками, вот в чём здесь корень.

Монофокальная коррекция очками или контактными линзами, устраняет дефокус в центре и усиливает гиперметропический дефокус на периферии сетчатки. Оптимальная коррекция при миопии должна быть такой, чтобы в центре дефокус устранялся, а на периферии создавался миопический дефокус.

Таких средств за последние полтора десятка лет очень много появилось и в формате очков, и в формате контактных линз, и ортокератологического воздействия.

• Очки Stellest или HAL, то есть очки с высокоасферическими микролинзами, создают объемный миопический дефокус по всей периферии сетчатки. В течение двух лет, в пять раз был снижен темп прогрессирования миопии по сравнению с контрольной группой в монофокальных очках, и в три раза снижено удлинение ПЗО. Торможение по рефракции и торможение по увеличению ПЗО не совпадает, так как есть еще физиологический рост глаз, это важно учитывать.
• Очки DIMS, по данным литературы, в течение двух лет, чуть меньше, но все же в три раза снижался темп прогрессирования по рефракции и в два с половиной раза по увеличению длины передней задней оси.
• Бифокальные мягкие контактные линзы, а в частности линзы OКvision, чем они отличаются? У них малая оптическая зона, в отличие от других известных нам линз (Misight), всего 2,5 миллиметра. И это очень важно, потому что доказано в эксперименте в зарубежных работах: чем ближе к центру зрачка, чем больше вот этих наведенных аберраций попадает через зрачок на сетчатку, тем выше будет эффект торможения и прогрессирования близорукости. И второе отличие этих линз от других – это аддидация в 4, а не в 2 диоптрии.

Зарубежные работы показали, что меньшая аддидация в 1-2 диоптрии практически не влияла на периферический дефокус. И в течение полутора лет средний градиент прогрессирования составил 0,22 дптр. При этом, конечно, вот эта близость зоны адаптации к центру зрачка безусловно сопровождается увеличением, колоссальным увеличением аберраций волнового фронта и в том числе положительной сферической аберрации.

Это требует несколько больше периода адаптации у части пациентов, но зато это помимо того, что тормозит прогрессирование, ещё и облегчает зрительную работоспособность. Положительная сферическая аберрация увеличивает глубину фокуса и зрительную работоспособность.

Это и в очках Stellest мы наблюдаем, и в бифокальных мягких контактных линзах, и по зарубежным исследованиям, именно снижение периферического контраста является одним из патогенетических механизмов торможения прогрессирования близорукости. Так что это не минус, это плюс.

• Ночная ортокератология, за счет формирования кольца эпителия повышенным преломлением на поверхности роговицы, создается миопический дефокус на сетчатке, увеличивается глубина фокусной области, также как в БМКЛ, и увеличивается зрительная работоспособность, в том числе эффект псевдоаккомодации вырастает. Это приводит всё к торможению прогрессирования.

Наша работа была первой из таких длительных пролонгированных исследований, которая показала, что в пересчёте с удлинения ПЗО на диоптрии годичный градиент прогрессирования в течение 10 лет составил 0,23 диоптрии, то есть хороший тормозящий эффект. И возвращаясь к теме периферической рефракции – в контактных линзах, особенно в ночных линзах, вне зависимости от направления взора, дефокус будет постоянным и максимальным. Бифокальные мягкие контактные линзы дают очень хороший дефокус, особенно в ближней зоне сетчатки при взгляде прямо, но при взгляде в сторону мы просто не смогли его определить из-за подвижности линзы.

• Очки Perifocal уменьшают гиперметропический и местами создают миопический дефокус, в то время как монофокальные очки увеличивают периферическую гиперметропию даже по сравнению с ситуацией без очков.
• В очках Stellest получилось, и это не случайно, не только в прямом, но даже в еще большей степени при отклонении взора возникает миопический дефокус. Почему? Потому что здесь взор осуществляется между вот микролинзами, и они так близко к центру зрачка, как только можно себе представить. Поэтому это полностью согласуется с тормозящим эффектом.

Но и, конечно же, самое главное, что все средства, которые создают миопический дефокус, приводят к увеличению толщины хориодеи, то, что очень важно, и то, что основное патогенетическое звено в тормозящем эффекте этих воздействий.

Мы сравнили разные средства коррекции, которые носили дети не менее двух лет. И вот, как видите, толщина хориодеи максимальная оказалась у носителей ортокератологических линз. Далее исследовали очки Stellest, далее в равных цифрах, это перифокал и бифокальные мягкие контактные линзы и самая меньшая толщина сосудистой в монофокальных очках.

И второе очень важное недавно опубликованное исследование: что получены данные о изменении толщины хориодеи через месяц после начала ношения впервые назначенных, это очень важно, впервые назначенных очков Stellest и монофокальных очков. В Stellest через месяц толщина хориодеи увеличилась от исходной на 13 мкм, а в монофокальных очках она уменьшилась. И, соответственно, длина ПЗО в первом случае уменьшилась, во втором увеличилась.

• И последнее – биоптическая коррекция. При всём разнообразии имеющихся сегодня лечебных средств, которые наводят миопический дефокус, существуют пределы. Есть пациенты, особенно это дети с высокой врождённой близорукостью, да к тому же ещё и с астигматизмом. к которым мы предложили бы такой метод коррекции, биоптический, то есть мягкие контактные линзы, которые устраняют сферический компонент миопии, и остается астигматизм. На остаток коррекции назначают очки с лечебным эффектом (например Stellest), то есть там будут цилиндры, которые позволяют нам проводить профилактику и лечение амблиопии, и в то же время миопический дефокус. Такое сочетание обеспечивает и торможение, прогрессирование близорукости.

Главное – все эти средства тормозят прогрессирование близорукости в 2, в 4, даже в 5 раз, и при этом у нас объективно снизилась потребность в склеропластике, но, правда, только в малой склеропластике.

Большая склеропластика – это отдельный разговор, это пациенты с патологической миопией, быстро прогрессирующей, там без хирургии не обойтись.

Ну и последнее. Группа ученых Mutti DO, Gwiazda J, Norton TT, Smith EL 3rd, Schaeffel F, To CH. Myopia–yesterday, today, and tomorrow, 10 лет назад написали прекрасную статью, и закончили они её вот этим парафразом, который отсылает нас к Шекспиру: «Перефразируя, можно сказать, что на небесах и на земле, Kepler and Sorcery, есть больше вещей чем можно вообразить в противостоянии природы и воспитания».

И вторая цитата проще. «Устами младенца. Вот ты говоришь, чудес не бывает, а разве это не чудесо, что вишни в одну ночь зацвели?»